Nombre y Apellidos*

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Día y hora previstos para la cita*

¿Cuándo fue su última visita al odontólogo?

¿Está usted embarazada o cree estarlo? SiNo

¿Cuántos años tiene usted?

¿Le sangran las encías habitualmente? SiNo

¿Es usted fumador/a?; ¿cuántos cigarros se fuma al día?

¿Tiene usted movilidad en alguno de sus dientes?
SiNo

¿Ronca habitualmente? SiNo

¿Tiene usted dificultad para conciliar el sueño? SiNo

¿Se siente cansado cuando se despierta? SiNo

¿Aprieta la mandíbula o rechina los dientes mientras duerme? SiNo

¿Tiene usted molestia o dificultad al morder? SiNo

¿Se le ha bloqueado alguna vez la mandíbula? SiNo

¿Siente usted algún tipo de chasquido al abrir o cerrar la boca? SiNo

¿Es usted alérgico a algún medicamento? En caso de responder sí, ¿podría especificarnos a cual? SiNo

¿Padece usted algún tipo de enfermedad autoinmune? Inmunodeficiencia congénitaLeucemiaSIDADiabetes mal controladaInsuficiencia renal avanzadaCáncerOtro. ¿Podría especificarnos?

¿Ha tomado alguna vez bifosfonatos? SiNo

Indicar brevemente el motivo de su consulta

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